工程名稱工程所在建筑名稱工程具體地址  

單位類別單位名稱  

聯(lián)系人  

聯(lián)系電話  

申報(bào)單位（加蓋公章）所在建筑建設(shè)單位（加蓋公章）  

類別  

□改變用途□裝修  

改建建設(shè)工程所在建筑是否存在所述情況  

1、建筑面積大于500平方米的□歌舞廳□錄像廳□放映廳□卡拉ＯＫ廳□夜總會(huì)□游藝廳□桑拿浴室□網(wǎng)吧□酒吧□具有娛樂功能的餐館□具有娛樂功能的茶館□具有娛樂功能的咖啡廳  

2、建筑面積大于1000平方米的□托兒所的兒童用房□幼兒園的兒童用房，□兒童游樂廳□其它室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所□養(yǎng)老院□福利院□醫(yī)院的病房樓□療養(yǎng)院的病房樓□中小學(xué)校的教學(xué)樓□中小學(xué)校的圖書館□中小學(xué)校的食堂□學(xué)校的集體宿舍□勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍  

3、建筑面積大于2500平方米的□影劇院□公共圖書館的閱覽室□營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館□營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館□醫(yī)院的門診樓□大學(xué)的教學(xué)樓□大學(xué)的圖書館□大學(xué)的食堂□勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間□寺廟□教堂  

4、建筑面積大于10000平方米的□賓館□飯店□商場(chǎng)□市場(chǎng)5、建筑面積大于15000平方米的□民用機(jī)場(chǎng)航站樓□客運(yùn)車站候車室□客運(yùn)碼頭候船廳  

6、建筑面積大于20000平方米的□體育場(chǎng)館□會(huì)堂□公共展覽館的展示廳□博物館的展示廳  

7、□設(shè)有上欄所列人員密集場(chǎng)所的建筑內(nèi)其他建設(shè)工程（除建筑面積小于等于5000m2的辦公場(chǎng)所外）  

8、□國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓□電力調(diào)度樓□電信樓□郵政樓□防災(zāi)指揮調(diào)度樓  

□廣播電視樓□檔案樓  

9、□單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑內(nèi)的建設(shè)工程□建筑高度超過50米的公共建筑內(nèi)的建設(shè)工程  

□不存在上述所列的任何一項(xiàng)  

備案表填寫說明  

一、在填表前，應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國(guó)消防法》和公安部《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的責(zé)任。  

二、表格設(shè)定的欄目，要逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，要?jiǎng)澣?。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目?！皞浒溉恕?、“聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”必須填寫有效的聯(lián)系方式。  

三、表格中出現(xiàn)多個(gè)“□”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)打“√”。  

四、“工程簡(jiǎn)要說明”應(yīng)包括建設(shè)工程所處位置、滿足防火間距的情況和工程總指標(biāo)等內(nèi)容。  

五、《建設(shè)工程消防備案確認(rèn)單》中“申報(bào)單位”、“所在建筑建設(shè)單位”應(yīng)分別加蓋公章